城乡医疗保险

序号

问题

回答

1

城乡居民基本医疗保险的参保对象

1、除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；

2、非本市户籍的本市各类幼儿园、全日制学校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生；

3、非本市户籍的外来务人员在本市参加社会保险人员的子女（五邑地区除外）；

4、当年申领我市居住证的人员。

2

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准

2020年全市城乡医保个人按每人每年336元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。

3

政府全额资助弱势特定群体范围

符合以下条件的本市户籍参保人个人免缴费，由政府全额资助参保：

1、最低生活保障对象；
2、低收入家庭成员，低收入家庭是指各市（区）民政部

门核发“低收入家庭证”的家庭；

3、特困供养人员；
4、建档立卡的贫困人员；
5、重度残疾人；
6、精神和智力残疾人；
7、困境儿童（包括最低生活保障家庭和低收入家庭儿童、
特困供养儿童、民政部门认定的享受孤儿基本生活费的孤儿、艾
滋病病毒感染儿童、残疾儿童、重病儿童）；

8、困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济且享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。

对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各市（区）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执
行。

4

城乡居民基本医疗保险的缴费时间

每年10月1日至12月31日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费。参保人个人缴费成功后，方可确认个人参保资格；参保人超过扣费期仍未缴费成功的，视作自行放弃。

5

如何办理城乡居民基本医疗保险参保手续

本市城镇和农村户籍居民

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、可代办，但需留下代办人的身份证号码或户口簿的复印件并留下电话号码。

（第1-5点为全部参保人需带的资料，以下为各分类所属参保人需带的资料）

在校学生缴费（含新转入江门就读学生、非本地户籍的学生及港澳台侨及外籍学生）

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；
6、如参保人是新转入江门就读学生，需提交学校出具的转学证明；
7、如果参保人是非本地户籍的学生，需提供学生在校证明；
8、如果参保人是港澳台侨及外籍学生，还需提供：
（1）通行证等有效证件；
（2）本地家属的户口簿；
（3）学生在校证明。

当年就业转失业人员

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；

6、需持广东省就业失业手册。

退伍军人

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；
6、需持退伍军人登记表（花名册）。

刑释人员

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；
6、需持释放证明书。

新生儿缴费（含本地户籍及在本市参保异地务工人员的新生儿）

1、本市户籍新生儿。可持出生证、准生证、新生儿的户口簿、开户银行存折或银行卡和《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》等，到父亲或母亲户籍所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费。
2、在本市参保异地务工人员的新生儿。在本市参加异地务工人员的新生儿，如符合参保条件的，可持异地务工人员（父亲或母亲）在统筹区内正在参保证明、新生儿户口簿等资料，到异地务工人员就业所在地基本服务机构办理新生儿参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费。如属港澳台侨及外籍的，还需要提供：通行证和本地家属的户口簿等有效证件。

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；

6、高层次人才证明（复印件左下角填写人才的手机号码、就业单位名称及地址）；

7、夫妻证明（结婚证或显示夫妻关系户口本）

8、配偶身份证、户口本；

9、配偶未就业证明（就业失业登记证、户口所在地劳动部或社区未就业证明、高层次人才就业单位出具证明，其中一样均可）。

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：

1、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》；

2、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》；

3、参保人的户口簿；

4、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；

5、办理人的身份证；

6、我市居住证。

6

城乡居民医疗保险怎样办理停保？

携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：
1、本人户口簿、身份证，验原件收复印件（1份）；
2、填写《江门市城乡居民医疗保险变更、停保申请表》，收原件（2份）；
3、其他相关证明材料，收原件（1份）。

7

符合什么条件的参保人可以中途参保？医疗待遇何时能享受？

一、符合以下条件的人员当年均可中途参保，按全年缴费标准缴纳：

1、当年本区户籍的就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）、当年本区户籍的职工退休人员（指未达到我市基本医疗保险规定最低累计缴费年限，且不选择继续同事参加医保一档和二档的人员）；

2、本区户籍的当年退伍军人、刑释人员和区外户籍新迁入人员；

3、当年新入学（含幼儿园、托儿所）或转学（含幼儿园、托儿所）的非本区户籍在校生和未参保的困难居民；

4、蓬江区户籍和异地务工人员的新生儿；

5、当年申领我市居住证的人员。

二、享受待遇时间
集中缴费的城乡居民身份参保人从次年的1月1日起享受待遇。中途参保的城乡居民身份参保人（新生儿除外）从参保缴费成功的次月1日起享受待遇。新生儿从出生次月1日起，6个月内参加基本医疗保险的，从其出生之日起享受待遇，但新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的基本医疗保险费；6个月后参加基本医疗保险的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。  

8

如何办理停保手续？

参保人办理变更或停保（含参保人死亡）应于当年9月30日前到户籍所在地基层服务机构申报。符合参保条件，上年度已参保且未及时办理变更或停保手续的，信息管理系统将按当年度缴费标准直接代扣代缴城乡医保费。

9

需要变更缴费银行账户资料要怎样办理？

一、对象：

1、除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民

2、非本市户籍的本市各类幼儿园、全日制学校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生

3、非本市户籍的外来务人员在本市参加社会保险人员的子女（五邑地区除外）。

4、当年申领我市居住证的人员

5、纳入民政保障的特定参保人。
二、携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理：
1、本人户口簿、身份证，验原件；

2、开户银行属江门地区且具有结算功能的银行卡或存折（同一个户口簿人员可以使用同一个账户，如果不在同一个户口簿，在复印件写明关系并签名）；
3、填写《委托银行（金融机构）划缴税（费）三方协议书》。

10

城乡居民基本医疗保险的住院待遇如何？

基本医疗部分（住院统筹）

项   目

起付标准(元)

基金支付比例

基层卫生服务定点医疗机构

500

85%

一级定点医疗机构

500

85%

二级定点医疗机构

600

80%

三级定点医疗机构

900

65%

非定点医疗机构

1500

40%

累计最高支付限额

每人每年30万元（基金支付数）

基金支付相关规定

1.城乡居民身份参保人（从出生次月1日起，6 个月内参加基本医疗保险的新生儿除外），缴费仅1年的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额降低为原标准的50%；连续缴费2年的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额降低为原标准的70%；连续缴费2年以上的，其一档住院统筹待遇（含大病保险待遇）的累计最高支付限额按规定全额享受；

2.以城乡居民身份参加基本医疗保险的特困供养人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金报销比例高10个百分点。

3.符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。

1.起付标准以内的费用由参保人个人支付。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
2.参保人未按规定办理转诊（含市内转诊）或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用，其政策范围内支付比例（含大病保险赔付比例）降低为上述规定标准的50%。

大病医疗保险

基金支付标准

定点医疗机构基金支付比例（含约定医疗机构）

非定点医疗机构基金支付比例

1万元至12万元部分

60%

50%

12万元以上

70%

60%

起赔标准

10000元

累计最高支付限额

每人每年24万元（基金支付数）

11

城乡居民基本医疗保险的普通门诊待遇如何？

普通门诊统筹

个人门诊定点机构

累计支付最高限额

支付比例

选定基层医疗机构

每人每年240元

70%

备注：当年累计未达到最高支付限额的，余额不能跨年使用。

12

城乡居民基本医疗保险的特定病种范围和待遇如何？

序号

特定病种范围

基金累计支付限额

基金支付比例

1

重性精神疾病

按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 

2

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)

3

慢性肾功能不全（需透析）

4

器官移植抗排异

5

造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

6

血友病

2500元/月

1.本市一级及
以下定点医疗
机构基金支付
比例为60%。
2.其他定点医
疗机构基金支
付比例为50%。

3.非定点医疗
机构基金支付
比例为30%。

7

慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）

8

重型β地中海贫血

9

恶性肿瘤（非放疗化疗期间）

240元/月

10

慢性肾功能不全（不需透析）

11

艾滋病

12

小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）

13

冠心病

180元/月

14

糖尿病*

15

高血压（Ⅱ期以上）*

16

精神病（重性精神疾病除外）

17

癫痫

18

帕金森病

19

肝硬化

20

类风湿关节炎

21

肺结核活动期间

22

再生障碍性贫血

23

系统性红斑狼疮

24

慢性阻塞性肺气肿

25

慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）

26

脑血管疾病后遗症（脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

27

珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）

28

儿童孤独症

1.“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；精神病（重型精神病除外）须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。

2.特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

*3.“高血压（Ⅱ期以上）”和“糖尿病”两病种的城乡医保一档参保人基
金累计支付限额由原来的180元/月调整为2160元/年（即180元×12月）。

*4.“高血压（Ⅱ期以上除外）”保障对象为我市城乡医保参保人，不含以
职工身份参加我市基本医疗保险一档的参保人。其门诊发生的降血压药品费用由统筹基金支付，本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为60%，本市二级定点医疗机构基金支付比例为50%（三级和非定点医疗机构基金不予支付，特困供养人员城乡医保参保人基金支付比例提高 10 个百分点），基金累计支付限额为1080元/年。降血压药品范围和医保支付标准统一按国家和省的规定执行。

*5.“高血压（Ⅱ期以上）”、“糖尿病”和“高血压（Ⅱ期以上除外）”城乡医保参保人，若同时患有我市特定病种范围中一类（序号1-5，下同）或二类（序号6-8，下同）特定病种的，报销比例按较高特定病种待遇标准执行，基金累计支付限额按一类或二类较高特定病种待遇标准执行，其中，同时患有二类特定病种的月度累计支付限额增加60元/月；若同时患有三类（序号9-12）或四类（序号13-29）其他特定病种的，报销比例按较高特定病种待遇标准执行，基金累计支付限额按年度累计支付限额=（较高病种月支付限额+60 元）×12个月计算，即同时患有三类特定病种的年度累计支付限额为3600元/年，同时患有四类其他特定病种的年度累计支付限额为2880 元/年。

13

城乡居民基本医疗保险的门诊特定病种申请登记

1、参保人（肺结核活动期间、精神病参保人和艾滋病参保人除外）到二级以上（含二级）医疗机构填写《特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医保科）盖章，然后携带相关病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张、本人身份证、社保卡到参保地所属的社保经办机构办理。
2、肺结核活动期间和精神病参保人到专科医院填写《特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医保科）盖章，然后携带相关病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张、本人身份证、社会保障卡到参保地所属的社保经办机构办理。
3、艾滋病参保人须携带相关病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张、本人身份证、社会保障卡到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一办理申请。

14

门诊特定病种专用证遗失后，怎样补办？

携带以下资料到参保地所属的社保经办机构办理：
1、本人免冠一寸近照；
2、书面申请材料；
3、本人身份证或社保卡。

15

门诊特定病种变更或参保人医疗身份变更的，怎样办理？

一、特定病种变更：
1、二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章的《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》；
2、二级以上（含二级）医疗机构出具的相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果；
3、疾病诊断证明书(医院盖章)；
4、原《特定病种门诊专用证》；
5、身份证和社会保障卡。
二、参保人医疗人员身份变更：
1、《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》；
2、原《特定病种门诊专用证》；
3、身份证和社会保障卡。

16

门诊特定病种专用证年审的条件和办理的手续

一、条件：
1、参加江门市城镇职工基本医疗保险的蓬江区参保人（含公务员）；
2、申办了“恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 、慢性肾功能不全（需透析）、肺结核活动期间、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）”特定病种门诊待遇的参保人；
3、满48周、72周的慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)的参保人。
二、携带以下资料参保地所属的社保经办机构办理：
1、填写《江门市特定病种门诊年审表》并到相关医院确认盖章；
2、近半年相关病种的病历或出院小结、用药清单.近期检查报告单；
3、疾病诊断证明书(需经医院盖章)；
4、身份证、社会保障卡和《特定病种门诊专用证》；
5、代办的话，还需提供代办人身份证。

17

怎样办理个人选定门诊定点医疗机构

1、续保的，一般默认上年度门诊定点的基层医疗机构；
2、新参保的，应到参保所在地基层服务机构登记造册，并选定一个基层医疗机构作为门诊定点。
3、下一社保年度需变更门诊定点的，应于今年10月至12月到参保所在地基层服务机构办理变更手续。不办理个人门诊定点医疗机构变更手续的，系统自动默认为原选定的个人门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。

18

城乡居民基本医疗保险的市外转院住院诊疗

（一）市外转院诊疗的条件
 病情复杂、危重，经当地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。

（二）市外转院诊疗的程序
1、由定点医疗机构提出申请，填写基本医疗保险市外转院申请表，经定点医疗机构相关科室审核后盖章，由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。

2、特殊危急病情，经定点医疗机构相关科室批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

 （三）市外转院诊疗的要求
1、参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用，转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。

2、经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

19

城乡居民基本医疗保险享受待遇的时间

参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。符合条件的中途参保人，从缴费成功的次月1日起可享受医保待遇。其中，新生儿出生后6个月内参保的，可从出生之日起享受医保待遇。

20

城乡居民基本医疗保险的费用如何结算？

（一）参保人在定点医疗机构就医的，应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡（在社保卡制发前，参保人可直接凭身份证等相关证件，未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），办理基本医疗保险住院登记手续。

（二）参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院，出院时医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用），由医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办法结算。

（三）参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，自出院之日起2个月内持以下资料，到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：

1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；

2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；

3.医院病历或出院小结；

4.疾病诊断证明书；

5.医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）；

6.当次收费汇总清单（明细表）；

7.法定的医疗机构住院收费收据；

8.其他相关资料。