关于公布第一批珠中江三市基本医疗保险互认定点医疗机构的通知

江人社发〔2014〕190号                      

　　江门市社会保险基金管理局，各市、区人力资源和社会保障局（社会事务局）：

　　根据《珠中江三市社会基本医疗保险有关项目合作协议》和《关于印发广东省基本医疗保险异地就医即时结算工作方案的通知》要求，为进一步推进珠中江基本医疗保险一体化区域合作，依托省异地就医联网结算平台，妥善解决珠中江三地参保人基本医疗保险异地就医即时联网结算问题，方便珠中江三地参保人，珠海、中山、江门三市经协商一致，签署协议确定了第一批珠中江三市互认医疗保险定点医疗机构（以下简称互认定点医疗机构，具体名单见附件1）。根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号，下称《城乡医保暂行办法》）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号，下称《职工医保市级统筹方案》）、《印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社发〔2010〕726号）和《关于印发江门市基本医疗保险就医管理办法的通知》（江人社发〔2010〕730号，下称《就医管理办法》）等有关规定，现就有关事项通知如下：

　　一、互认定点医疗机构确定日期

　　上述互认定点医疗机构中珠海、中山两市定点医疗机构从2014年4月1日起，确定为我市基本医疗保险定点医疗机构，并按照我市定点医疗机构管理办法进行就医管理、费用结算和协议管理。

　　二、互认定点医疗机构就医管理和费用结算办法

　　（一）就医程序。

　　从确定之日起，江门市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和职工基本医疗保险（含公务员基本医疗保险，以下简称职工医保）参保人，按规定办理了相关手续的，在珠海、中山互认定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊就医，可分别按《城乡医保暂行办法》和《职工医保市级统筹方案》规定的本地定点医疗机构标准享受基本医疗保险待遇。

　　1.参保人因病情需要转院或因工作出差、旅游、探亲等原因到珠海、中山期间患急病住院的，应按照《就医管理办法》规定，在住院后规定时间内（职工医保5个工作日、城乡医保2个工作日）到参保所在地社会保险经办机构办理备案手续；已选择互认定点医疗机构作为个人异地就医约定医疗机构的参保人可直接办理相关住院登记手续。

　　2．参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案手续发生的住院医疗费用，不能办理实时结算，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

　　（二）费用结算。

　　经批准或办理备案手续到互认定点医疗机构就医参保人按以下办法进行医疗费用结算：

　　1.联网实时（即时）结算的互认定点医疗机构。

　　参保人应于入院48小时内向联网实时（即时）结算的互认定点医疗机构出示本人身份证、社会保障卡、《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》（或《江门市基本医疗保险互认点医疗机构就医申请表》（附件2）、《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》），并办理医疗保险住院登记。参保人出院时，互认定点医疗机构应按参保人所享受医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付线的费用、起付线以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金支付费用、大病保险基金支付费用、公务员医疗补助支付费用），由互认定点医疗机构按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法与江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）进行结算，市社保局与参保人所在地社会保险经办机构进行清算。市社保局应做好互认定点医疗机构与省联网平台并入管理服务工作，联网实时（即时）结算的互认定点医疗机构名单，由市社保局统一公布。

　　2.未建立联网实时（即时）结算的互认定点医疗机构。参保人住院和特定病种门诊就医所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在2个月内到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核报销手续。

　　三、互认定点医疗机构协议管理办法

　　互认定点医疗机构与市社保局的结算方式，由市社保局根据我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法与定点医疗机构商谈，并签订服务协议。各级社会保险经办机构协助监管他市参保人在本市、区基本医疗保险定点医疗机构就医情况，并列入对定点医疗机构日常监管和年度考核内容，协助纠正和查处医疗保险违规行为，及时把信息通报市人力资源和社会保障局。

　　1.第一批珠中江三市互认医疗保险定点医疗机构名单.doc

　　2.江门市基本医疗保险互认点医疗机构就医申请表.doc

　　　　江门市人力资源和社会保障局

　　2014年3月31日

　　公开方式：主动公开