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生育保险

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序号

   

   

备注

1

我市首批生育保险定点医疗机构有哪些?

序号

医疗机构名称

级别

 

1

江门市中心医院

三级

2

江门市五邑中医院

三级

3

江门市人民医院

三级

4

江门市妇幼保健计划生育服务中心(江门市妇幼保健院)

三级

5

江门市第二人民医院

二级

6

江门市江海区人民医院

二级

7

江门市江海区中西医结合医院

二级

8

江门市新会区人民医院

二级

9

江门市新会区妇女儿童医院

二级

10

江门市新会区第二人民医院

二级

11

江门市新会区司前人民医院

二级

12

江门市新会区罗坑镇中心卫生院

基层

13

江门市新会区崖门镇中心卫生院

基层

14

江门市新会区大鳌镇卫生院

基层

15

台山市人民医院

二级

16

台山市妇幼保健院

二级

17

台山市第二人民医院

一级

18

台山市城区人民医院

基层

19

台山市汶村镇中心卫生院

基层

20

开平市中心医院

三级

21

开平市中医院

二级

22

开平市妇幼保健院

二级

23

开平市沙冈张立群医院

一级

24

恩平市人民医院

二级

25

恩平市妇幼保健院

二级

26

五邑中医院恩平分院

二级

27

恩平市第二人民医院

一级

28

鹤山市人民医院

二级

29

鹤山市妇幼保健院

二级

30

鹤山市沙坪街道卫生院

一级

31

鹤山市古劳镇卫生院

一级

2

是不是必须办理就医确认手续才能享受生育报销呢?

    参保职工到生育保险定点医疗机构办理了就医确认手续,可在定点医疗机构直接结算符合国家和省规定的生育医疗费用;参保职工不办理就医确认手续的,则按规定的基金支付比例和标准,由参保职工持相关资料自行到参保属地社保经办机构按规定办理生育医疗费用报销手续。办理了就医确认手续的参保职工生育报销的比例会比不办理就医确认手续的参保人高。

 

3

参保职工办理就医确认手续时需符合什么条件?

    参保职工办理就医确认手续时须同时符合以下条件:
    1
、用人单位依时足额为参保职工缴纳生育保险费(即办理就医确认手续时的上月,参保职工仍处于参保缴费状态,失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工和达到法定退休年龄后的职工除外);
    2
、参保职工(含失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工和达到法定退休年龄后的职工)累计参加生育保险满1年;
    3
、参保职工在妊娠期间。
   
符合办理就医确认手续条件的参保人,在妊娠期间应当在公布的生育保险定点医疗机构范围内,选定一家定点医疗机构作为本人产前检查、生育的定点医疗机构,并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。

 

4

办理就医确认手续需提供什么资料?

    1、江门市职工生育保险就医确认申请表(《就医确认申请表》);
  2、医院诊断妊娠证明;
  3、社会保障卡等参保凭证;
  4、享受待遇人员的身份证明(身份证或公安等部门提供的有效身份证明材料);
  5、符合计划生育规定的证明。
  符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明(即《失业保险待遇支付决定书》)、退休证明(退休证或身份证等其他年龄证明材料)。

 

5

办理了就医确认手续后,可以再次变更定点医疗机构吗?

    参保职工选定定点医疗机构后,孕期内一般不得变更,但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由,确需变更产前检查和分娩医疗机构的,应当持原就医确认凭证(经定点医疗机构盖章确认的《就医确认申请表》)和变更事由的相关凭证(医疗条件限制需提供医疗机构证明,住所变化需提供户口簿、房产证、购房合同等住所变化直接证明材料)向参保属地经办机构申请办理变更手续并填写新的《就医确认申请表》。

 

6

参保职工没有办理就医确认手续,生育医疗费用该如何报销?

    没有办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构就医,或办理了就医确认手续却在就医确认外的其他生育保险定点医疗机构就医,以及其他在非生育保险定点医疗机构发生生育医疗费用的情形,先由个人支付,待分娩后1年内,携带以下规定资料,到参保属地社保经办机构办理报销手续。
  1、《生育医疗费用待遇申请表》;
  2、享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件);
  3、婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件);
  4、住院(门诊)收费收据和住院(门诊)汇总收费清单原件(电脑打印并加盖收费章);
  5、符合计划生育规定的证明,住院(门诊)病历或出院小结(生育当次,属医技类费用的还须提供检查诊断报告单);
  6、疾病诊断证明书(属急诊、抢救的,还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件)等相关资料。
  符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明(即《失业保险待遇支付决定书》)、退休证明(退休证或身份证等其他年龄证明材料)。
  参保人在非定点医疗机构施行计划生育手术,发生符合范围内的计划生育手术医疗费用,先由参保职工个人支付,手术后1年内,可凭以下材料向参保属地社保经办机构申请报销:
  1、《生育医疗费用待遇申请表》;
  2、享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件)
  3、病历或出院小结(计划生育手术当次)
  4、施行计划生育手术证明(疾病诊断证明书),属急诊、抢救的还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件
    5
、医疗机构收费收据、收费清单原件(电脑打印并加盖收费章)等相关资料。

 

7

江门市生育保险生育医疗费用基金支付比例和标准

缴费情况

费用类别

就医类型

范围内费用基金支付比例

基金累计支付最高限额

 

累计参加生育保险满1

生育

办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育

100%

——

分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医

100%

——

未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育

60%

按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行

已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育

60%

因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育

100%

非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育

50%

3000

计划生育手术

在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的

100%

参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准

因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术

100%

按二级生育保险定点医疗机构的结算标准

非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术

30%

按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行

累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的

生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内,按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行

职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用

按上述基金支付比例和标准执行

职工达到法定退休年龄后发生符合规定的生育医疗费用

职工未就业配偶

生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行,不享受生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇

8

已办理就医确认手续,如何办理报销手续?

    (一)产前检查。参保职工应持《就医确认申请表》或本人社会保障卡到定点医疗机构按规定进行产前检查。我市产前检查项目包括常规项目(产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图)和备查项目(15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查(Rh阴性者)、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体)。
   
(二)分娩或终止妊娠。
    1
、参保职工分娩或终止妊娠住院,应在入院后48小时内向定点医疗机构出示《就医确认申请表》或本人社会保障卡,办理生育保险住院登记手续;在门诊就医的,参保职工应向定点医疗机构出示《就医确认申请表》或本人社会保障卡,定点医疗机构按规定记账处理。
    2
、定点医疗机构对参保职工进行身份识别后,将参保职工住院(门诊)登记资料上传给经办机构。经办机构对上传的参保职工住院(门诊)资料进行核实。

 

9

什么情况下不能在医院直接结算?

    符合以下情形之一的参保职工,办理报销时,应按产前检查、分娩或终止妊娠分别提交材料到参保所属社保经办机构办理生育医疗费用报销手续:
    1
、累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续而在统筹地区内定点医疗机构生育的;
    2
、累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续但在就医确认以外的统筹地区内定点医疗机构生育的;
    3
、累计参加生育保险满1年的职工因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的;
    4
、累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的。

 

10

不能在医院直接结算的话,要带什么资料办理报销手续?

    (一)产前检查提交材料:
    1
、《江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表》(以下简称《生育医疗费用待遇申请表》);
    2
、享受待遇人员的身份证明及参保凭证(本人社会保障卡,下同);
    3
、收费收据和收费清单原件(电脑打印并加盖收费章);
    4
、符合计划生育规定的证明;
    5
、其他相关资料。
   
(二)分娩或终止妊娠提交材料:
    1
、《生育医疗费用待遇申请表》;
    2
、享受待遇人员的身份证明及参保凭证;
    3
、婴儿出生或者死亡证明;
    4
、住院(门诊)收费收据和住院(门诊)汇总收费清单原件(电脑打印并加盖收费章);
    5
、符合计划生育规定的证明;
    6
、住院(门诊)病历或出院小结(生育当次),属医技类费用的还须提供检查诊断报告单;
    7
、疾病诊断证明书,属急诊、抢救的,还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件;
    8
、其他相关资料。
   
(三)符合条件的失业人员、职工达到法定退休年龄后的还应分别提供失业登记证明(即《失业保险待遇支付决定书》)、退休证明(退休证或身份证等其他年龄证明材料)。
   
(四)医疗费用报销手续。
   
参保职工发生生育的医疗费用,先由个人支付。待分娩后1年内,携带第(一)、(二)、(三)项规定的相关资料,到参保属地经办机构办理报销手续。经办机构应当核实,并按规定从生育保险基金中支付相关待遇。
   
(五)累计参加生育保险未满1年的职工发生的生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内,可向参保属地经办机构申请报销,除提供第(一)、(二)项规定资料外,还应同时提供下列材料:
    1
、劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议;
    2
、职工就业期间的工资支付凭证;
    3
、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

 

11

参保职工在分娩期间可以办理转院吗?

    参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可转至市内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医(以下简称转院就医)。
   
(一)转院就医条件。
    1
、参保职工分娩住院期间因病情复杂、危重或妊娠合并症、并发症,经个人选定定点医疗机构诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的。
    2
、选定定点医疗机构因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。
   
(二)转院就医程序。
    1
、参保职工转院就医的,须由原个人选定定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市生育保险市内转院(诊)申请表》,经参保职工或家属签名确认,定点医疗机构医务科审核盖章后,到参保属地经办机构办理转院手续。
    2
、病情危急者,经专科主任或医务科批准后可先行转院。转院后,由参保职工或其亲属持定点医疗机构医务科审核盖章的《江门市生育保险市内转院(诊)申请表》和病情危急证明,5个工作日内到参保属地经办机构办理转院手续。
   
(三)转院就医医疗费用结算。
   
经批准转院就医并及时按规定办理手续的参保职工,其发生的生育医疗费用由经办机构与定点医疗机构按规定直接结算。未按规定办理转院手续,诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用生育保险基金不予支付。

 

12

参保职工累计参加生育保险满1年后,其未就业配偶可以享受生育报销吗?

    可以的。在参保职工累计参加生育保险满1年后,其未就业配偶提供以下资料办理生育医疗费用报销手续:
    1
、我市城乡居民基本医疗保险住院费用报销规定提交的资料,包括参保职工的社会保障卡和身份证、职工未就业配偶的身份证、医院病历或出院小结(生育当次)、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费收据和收费清单原件(电脑打印并加盖收费章)、符合计划生育规定的证明等;
    2
、职工未就业配偶的结婚证;
    3
、职工未就业配偶的失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明;
    4
、职工未就业配偶户籍所属地经办机构提供的职工未就业配偶未享有生育保障(含城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇)的证明;
    5
、其他证明材料。
   
职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用,先由个人支付。生育或终止妊娠后次月起的2个月内(参保职工累计参加生育保险未满1年的,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的2个月内),携带上述规定相关资料,到参保属地经办机构办理报销手续。经办机构应当核实,并按规定从生育保险基金中支付相关待遇。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,按照我市城乡居民基本医疗保险规定执行,即住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

 

13

参保职工累计参加生育保险满1年的,在定点医疗机构施行计划生育手术,如何报销?

    (一)就医程序。
   
参保职工持本人身份证和社会保障卡,到定点医疗机构诊断后,填写《生育医疗费用待遇申请表》。定点医疗机构通过社保信息系统即时予以确认,并在《生育医疗费用待遇申请表》上填写意见和盖章,按规定施行计划生育手术,待手术后次月10日内将《生育医疗费用待遇申请表》和结算办法规定的其他结算资料一并报参保属地经办机构备案和办理结算手续。
   
(二)费用结算。
   
参保职工发生符合范围内的计划生育手术医疗费用,由经办机构与定点医疗机构直接结算。不符合范围的医疗费用,生育保险基金不予支付。

 

14

参保职工在非定点医疗机构施行计划生育手术,如何报销?

    参保职工在非定点医疗机构施行计划生育手术,发生符合范围内的计划生育手术医疗费用,先由参保职工个人支付,手术后1年内,可凭以下材料向参保属地经办机构申请报销。
   
(一)《生育医疗费用待遇申请表》;
   
(二)享受待遇人员的身份证明及参保凭证;
   
(三)病历或出院小结(计划生育手术当次),施行计划生育手术证明(疾病诊断证明书),属急诊、抢救的,还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件;
   
(四)医疗机构收费收据、收费清单原件(电脑打印并加盖收费章);
   
(五)其他相关资料。

 

15

累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的,可以报销吗?

    可以的。累计参加生育保险未满1年的参保职工生育或施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由参保职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内,可向参保属地经办机构(蓬江区参保人须到邑门式服务中心)申请报销,申请报销时需提供下列材料:
    1.
《生育医疗费用待遇申请表》;
  2.享受待遇人员的身份证明及社会保障卡(原件和复印件);
  3.婴儿出生或者死亡证明(原件和复印件);
  4.住院(门诊)收费收据和住院(门诊)汇总收费清单原件(电脑打印并加盖收费章);
  5.符合计划生育规定的证明,住院(门诊)病历或出院小结(生育当次,属医技类费用的还须提供检查诊断报告单);
  6.疾病诊断证明书(属急诊、抢救的,还需提供急诊、抢救的相关证明材料原件)等相关资料;
    7.
劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议;
    8.
职工就业期间的工资支付凭证;
    9.
用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

 

16

外国人或港澳台地区人员参加生育保险,具体有什么规定?

    外国人或港澳台地区人员参加生育保险,按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇(含2015年前已享受的生育保险待遇)。未婚生育的,不享受生育保险待遇。
   
外国人和港澳台地区人员按规定申请享受我市生育保险待遇和办理就医确认手续时,除提供规定的资料外,还应提供就业证、结婚证明和医疗机构出具的生育证明,并经用人单位盖章确认,视同规定的计划生育相关证明。夫妇一方为我国公民(港澳台地区除外)的,还应提供其符合计划生育规定的证明。

 

17

生育津贴是怎样计算的?

    参保职工应当享受的生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。
   
用人单位上年度职工月平均工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

 

18

符合什么情形可以享受生育津贴?

    参保职工有下列情形之一的,享受生育津贴。 
   
(一)女职工享受产假。具体支付期限为:
    1
、顺产的,98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天;
    2
、怀孕未满4个月流产的,15天;怀孕满4个月流产的,42天。
   
(二)享受计划生育手术休假。具体支付期限为:
    1
、取出宫内节育器的,1天;
    2
、放置宫内节育器的,2天;
    3
、施行输卵管结扎的,21天;
    4
、施行输精管结扎的,7天;
    5
、施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。
   
同时施行两种节育手术的,合并计算假期。
   
不符合本条第(一)、(二)项规定的假期期间,包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴。

 

19

累计参加生育保险满1年,且用人单位无正当理由未垫付生育津贴的,该如何申请生育津贴?

    累计参加生育保险满1年,且用人单位无正当理由未垫付生育津贴的,参保职工在产假或施行计划生育手术休假结束后1年内,提供以下资料向参保属地经办机构申领生育津贴,经办机构按以下办法计发生育津贴。
   
(一)申请提供的资料。
    1
、享受待遇人员的身份证明及参保凭证;
    2
、生育津贴待遇申请表;
    3
、符合计划生育规定的证明(施行计划生育手术不需提供);
    4
、婴儿出生或者死亡证明(施行计划生育手术不需提供);
    5
、劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明;
    6
、难产、生育多胞胎或终止妊娠及计划生育手术的,提供医疗机构的诊断证明。
   
(二)发放办法。
   
经办机构应在核实参保职工的申请资料后,根据参保职工享受产假或计划生育手术休假天数和每月依时足额缴费情况,按规定进行一次性发放至参保职工本人社会保障卡金融账户,并向参保职工和用人单位出具生育津贴支付凭证。参保职工持经办机构出具的生育津贴支付凭证向用人单位申请补足生育津贴低于本人工资标准的差额部分。

 

20

累计参加生育保险满1年,且用人单位已垫付生育津贴的,该如何申请生育津贴?

    累计参加生育保险满1年,且用人单位已垫付生育津贴的,由用人单位在参保职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内,提供以下资料:
    1
、享受待遇人员的身份证明及参保凭证;
    2
、生育津贴待遇申请表(用人单位加具已垫付生育津贴的意见);
    3
、用人单位垫付生育津贴的凭证
    4
、符合计划生育规定的证明(施行计划生育手术不需提供);
    5
、婴儿出生或者死亡证明(施行计划生育手术不需提供);
    6
、难产、生育多胞胎或终止妊娠及计划生育手术的,提供医疗机构的诊断证明。
   
经办机构根据参保职工享受产假或计划生育手术休假天数、每月依时足额缴费情况和用人单位垫付生育津贴情况,按规定进行一次性发放至用人单位提供的银行账户(参保职工属于财政统发工资人员的,生育津贴划回财政国库账户,用于冲减相应的统发工资支出。由社会保险经办机构每月定期提供归还的生育津贴分单位明细表给财政部门,作为财政资金记账依据),并向用人单位和参保职工出具生育津贴支付凭证。

 

21

累计参加生育保险未满1年的参保职工生育或施行计划生育手术的,该如何申请生育津贴?

    累计参加生育保险未满1年的参保职工生育或施行计划生育手术的,用人单位可在为参保职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内,向参保属地经办机构申领生育津贴,提供以下资料:
    1
、享受待遇人员的身份证明及参保凭证;
    2
、生育津贴待遇申请表(用人单位加具已垫付生育津贴的意见);
    3
、劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明;
    4
、符合计划生育规定的证明(施行计划生育手术不需提供);
    5
、婴儿出生或者死亡证明(施行计划生育手术不需提供);
    6
、难产、生育多胞胎或终止妊娠及计划生育手术的,提供医疗机构的诊断证明。
    7
、用人单位垫付生育津贴的凭证;
    8
、参保职工就业期间的工资支付凭证;
    9
、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

 

22

参保职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因未垫付生育津贴的,该如何申请生育津贴?

    参保职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因未垫付生育津贴的,职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内,直接向参保属地经办机构申请拨付生育津贴。申请拨付生育津贴时,需提供以下资料:
    1
、享受待遇人员的身份证明及参保凭证;
    2
、生育津贴待遇申请表(用人单位加具已垫付生育津贴的意见);
    3
、劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明;
    4
、符合计划生育规定的证明(施行计划生育手术不需提供);
    5
、婴儿出生或者死亡证明(施行计划生育手术不需提供);
    6
、难产、生育多胞胎或终止妊娠及计划生育手术的,提供医疗机构的诊断证明。
    7
、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。

 

23

什么情况不享受生育津贴?

(一)失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间的职工;
(二)达到法定退休年龄后的参保职工;
(三)参保职工未就业配偶。

 

24

由于用人单位停保、欠费、未按时足额缴费等原因造成职工未能享受生育津贴的,该如何处理?

    用人单位应当为享受产假或计划生育手术休假的职工参保缴费。因用人单位停保、欠费、未按时足额缴费等原因造成职工未能享受生育津贴的,由用人单位按规定支付,生育保险基金不予支付。

 

25

生育保险累计满一年期间有中断,之后企业再参保,那么生效时间怎么界定?

    重新缴费后的次月享受新发生费用的报销。

 

 

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