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城乡医疗保险

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序号

问题

回答

备注

 

1

城乡居民基本医疗保险的参保对象

    1、本市城镇和农村户籍居民,即除城镇职工基本医疗保险制度(含国家公务员医疗补助,以下简称职工医保)和企业离休干部医疗保障制度(含二等乙级以上革命伤残军人)覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民(包含新生儿);
  2、大中专学生,即非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生,以下简称大学生)、中职技校(含民办中职技校)接受全日制教育的学生;
  3、异地务工人员子女,包括非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童,以及在本市参保异地务工人员的新生儿。

 

 

2

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准

    2017年全市城乡医保个人按每人每年200元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年11日至1231日。

 

 

3

政府全额资助弱势特定群体范围

    符合以下条件的参保人个人免缴费,由政府全额资助参保:
  1、低保对象;
  2、重度残疾人;
  3、低收入家庭(指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭)中60周岁以上的老年人和未成年人;
  4、低收入重病患者(指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤(放、化疗期间)、慢性肾功能衰竭(需透析)、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员);
  5、农村五保户;
  6、困难转复退军人等优抚对象(指符合江办发[200810号文规定条件的三类人员:第一类为既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象;第二类为只享受低保救济的优抚对象;第三类为只享受定恤定补的优抚对象)。

 

 

4

城乡居民基本医疗保险的缴费时间

    每年101日至1231日为城乡医保下一社保年度缴费期,城乡居民参保必须按缴费标准,一次性足额缴纳全年城乡医保费。参保人个人缴费成功后,方可确认个人参保资格;参保人超过扣费期仍未缴费成功的,视作自动停保。

 

 

5

如何办理城乡居民基本医疗保险参保手续

本市城镇和农村户籍居民

    携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》,收原件(2份);
    2
、填写《委托金融机构代扣缴医疗保险费授权书》,收原件(3份);
    3
、参保人的户口簿,验原件收复印件(1份);
    4
、江门市的社保卡、储蓄卡或活期存折(账号需开通个人账户结算功能,同一个户口本人员可以使用同一个账户,如果不在同一个户口本,在复印件写明关系并签名),验原件收复印件(1份);
    5
、办理人(同一户口家庭成员可以代办)的身份证,验原件即可;

 

 

在校学生缴费(含新转入江门就读学生、非本地户籍的学生及港澳台侨及外籍学生)

    携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》,收原件(2份);
    2
、填写《委托金融机构代扣缴医疗保险费授权书》,收原件(3份);
    3
、参保人的户口簿,验原件收复印件(1份);
    4
、江门市的社保卡、储蓄卡或活期存折(账号需开通个人账户结算功能),验原件收复印件(1份);
    5
、办理人的身份证,验原件即可;
    6
、如参保人是新转入江门就读学生,需提交学校出具的转学证明,验原件收复印件(1份);
    7
、如果参保人是非本地户籍的学生,需提供学生在校证明,验原件收复印件(1份);
    8
、如果参保人是港澳台侨及外籍学生,还需提供:
   
1)通行证等有效证件,验原件收复印件(1份);
   
2)本地家属的户口簿,验原件收复印件(1份);
   
3)学生在校证明,验原件收复印件(1份)。

 

当年就业转失业人员

    携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》,收原件(2份);
    2
、填写《委托金融机构代扣缴医疗保险费授权书》,收原件(3份);
    3
、参保人的户口簿,验原件收复印件(1份);
    4
、江门市的社保卡、储蓄卡或活期存折(账号需开通个人账户结算功能),验原件收复印件(1份);
    5
、办理人的身份证,验原件即可;
    6
、需持广东省就业失业手册,验原件收复印件(1份)。

 

退伍军人

    携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》,收原件(2份);
    2
、填写《委托金融机构代扣缴医疗保险费授权书》,收原件(3份);
    3
、参保人的户口簿,验原件收复印件(1份);
    4
、江门市的社保卡、储蓄卡或活期存折(账号需开通个人账户结算功能),验原件收复印件(1份);
    5
、办理人的身份证,验原件即可;
    6
、需持退伍军人登记表(花名册),验原件收复印件(1份)。

 

刑释人员

    携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、填写《江门市城乡居民基本医疗保险参保申请表》,收原件(2份);
    2
、填写《委托金融机构代扣缴医疗保险费授权书》,收原件(3份);
    3
、参保人的户口簿,验原件收复印件(1份);
    4
、江门市的社保卡、储蓄卡或活期存折(账号需开通个人账户结算功能),验原件收复印件(1份);
    5
、办理人的身份证,验原件即可;
    6
、需持释放证明书,验原件收复印件(1份)。

 

新生儿缴费(含本地户籍及在本市参保异地务工人员的新生儿)

    1、本市户籍新生儿。可持出生证、准生证、父亲或母亲的户口簿、开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等,到父亲或母亲户籍所在地的基层服务机构办理参保手续,按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费,未提供身份证号的新生儿参保人,须在办理入户后5个工作日内到户籍所在地的基层服务机构办理身份证号信息的补录手续:
    2
、在本市参保异地务工人员的新生儿。在本市参保异地务工人员的新生儿,符合参保条件的,可持异地务工人员(父亲或母亲)在统筹区内正在参保证明、新生儿户口薄等资料,到异地务工人员就业所在地的基层服务机构办理新生儿参保手续,按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费。

 

6

城乡居民医疗保险怎样办理停保?

    携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、本人户口簿、身份证,验原件收复印件(1份);
    2
、填写《江门市城乡居民医疗保险变更、停保申请表》,收原件(2份);
    3
、其他相关证明材料,收原件(1份)。

 

 

7

符合什么条件的参保人可以中途参保?医疗待遇何时能享受?

    一、符合以下条件的人员当年均可中途参保,按全年缴费标准缴纳:
   
1)新生儿(含在本市参保异地务工人员的新生儿,参保无须再提供准生证);(2)当年就业转失业人员;(3)退伍军人;(4)刑释人员;(5)户籍新迁入人员;(6)新转入江门就读学生;(7)经民政、残联、社保经办机构等部门审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者。
   
二、享受待遇时间
    1
、本市户籍新生儿。出生后3个月内参保的,可从出生之日起享受医保待遇,超过3个月参保的新生儿从缴费成功的次月1日起享受医保待遇(跨年度的须交纳发生医疗费用所属年度的全年城乡医保费):
    2
、在本市参保异地务工人员的新生儿、当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员、新转入江门就读学生和经民政、残联、社保经办机构等部门审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者,都是从缴费成功的次月1日起享受医保待遇。   

 

 
 

8

如何办理停保手续?

    参保人办理变更或停保(含参保人死亡)应于当年930日前到户籍所在地基层服务机构申报。符合参保条件,上年度已参保且未及时办理变更或停保手续的,信息管理系统将按当年度缴费标准直接代扣代缴城乡医保费。

 

 

9

需要变更缴费银行账户资料要怎样办理?

    一、对象:
    1
、除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民;
    2
、非本市户籍的本市各类幼儿园、全日制学校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生,以下简称大学生)、中职技校(含民办中职技校)接受全日制教育的学生;
    3
、纳入民政保障的特定参保人;
    4
、非本市户籍的外来务人员在本市参加社会保险人员子女(五邑地区除外)。
   
二、携带以下资料到所属人力资源和社会保障所办理:
    1
、本人户口簿、身份证,验原件;
    2
、蓬江和江海区的六大银行的储蓄卡或活期存折(同一个户口本的开户名,如果不在同一个户口本,在复印件写明关系并签名),验原件收复印件(1份);
    3
、填写《委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书》,收原件(3份)。

 

 

10

城乡居民基本医疗保险的住院待遇如何?

基本医疗部分(住院统筹)

  

起付标准()

基金支付比例

 

 

基层卫生服务定点医疗机构

200

80%

 

一级定点医疗机构

400

80%

 

二级定点医疗机构

600

70%

 

三级定点医疗机构

700

50%

 

非定点医疗机构

900

40%

 

累计最高支付限额

每人每年20万元(基金支付数)

 

基金支付相关规定

    1.参加城乡医保连续缴费满2年以上(不含城居医保参保、新农合参合时间)的参保人,基金支付比例在原基础上提高5个百分点。
    2.
农村五保供养对象住院可以享受零起付线,在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
    3.
符合计划生育政策的,孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。

 
 
 
 
 
 

    1.起付标准以内的费用由参保人个人支付。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。
    2.
参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点。大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

 
 
 

大病医疗保险

基金支付标准

定点医疗机构基金支付比例(含约定医疗机构)

非定点医疗机构基金支付比例

 
 

1万元至6万元部分

60%

50%

 

6万元以上

70%

60%

 

起赔标准

10000

 

累计最高支付限额

每人每年10万元(基金支付数)

 

11

城乡居民基本医疗保险的普通门诊待遇如何?

普通门诊统筹

个人门诊定点机构

累计支付最高限额

支付比例

 

 

选定基层医疗机构

每人每年150

55%

 

备注:当年累计未达到最高支付限额的,余额不能跨年使用。

 

12

城乡居民基本医疗保险的特定病种范围和待遇如何?

序号

特定病种范围

每年累计支付定额(指基本医疗保险范围内门诊医疗费用年度累计额,非基金实际支出额)

基金支付规定

 

 
 
 
 

1

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)

4万元

1、本市基层定点医疗机构支付比例为60%
其他定点医疗机构为40%;非定点医疗机构支付比例为30%

2
、农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

3
、患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种年支付定额并增加1200元。
4
、其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付;精神病须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付。
5
、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构有江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。
6
、禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险报销范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每年3万元,基金报销比例为80%,即实际报销比例为72%90%×80%)。

 

2

慢性肾功能不全(需透析)

 

3

器官移植抗排异

 

4

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

 

5

血友病

3万元

 

6

慢性丙型肝炎
(限聚乙二醇干扰素治疗)

 

7

重型β地中海贫血

 

8

恶性肿瘤(非放疗化疗期间)

4800

 

9

慢性肾功能不全(不需透析)

 

10

艾滋病

 

11

小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿)

 

12

冠心病

3600

 

13

糖尿病

 

14

高血压Ⅱ期以上

 

15

精神病

 

16

癫痫

 

17

帕金森病

 

18

肝硬化

 

19

类风湿关节炎

 

20

肺结核活动期间

 

21

再生障碍性贫血

 

22

系统性红斑狼疮

 

23

慢性阻塞性肺气肿

 

24

慢性病毒性肝炎(乙型丙型,活动期,聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外)

 
 

25

脑血管疾病后遗症(脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

 
 

26

珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血,重型β地中海贫血除外)

 
 

27

儿童孤独症

 

    1.肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊,基金才予以支付。
    2.
特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的,住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

 
 
 
 
 

13

城乡居民基本医疗保险的门诊特定病种申请登记

    1、参保人(肺结核活动期间、精神病参保人和艾滋病参保人除外)到二级以上(含二级)医疗机构填写《特定病种门诊专用证登记表》并经医务科(医教科)盖章,然后携带相关病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张、本人身份证、社会保障卡到参保地所属的社保经办机构办理。
    2
、肺结核活动期间和精神病参保人到专科医院填写《特定病种门诊专用证登记表》并经医务科(医教科)盖章,然后携带相关病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张、本人身份证、社会保障卡到参保地所属的社保经办机构办理。
    3
、艾滋病参保人须携带相关病历资料或出院小结、检查报告、疾病诊断证明原件及复印件和近期1寸免冠照片一张、本人身份证、社会保障卡到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一办理申请。

 

 

14

门诊特定病种专用证遗失后,怎样补办?

    携带以下资料到参保地所属的社保经办机构办理:
    1
、本人免冠一寸近照,收原件(1份);
    2
、书面申请材料,收原件(1份);
    3
、本人身份证和社保卡,验原件。

 

 

15

门诊特定病种变更或参保人医疗身份变更的,怎样办理?

    携带以下资料参保地所属的社保经办机构办理:
   
一、特定病种变更:
    1
、二级以上(含二级)医疗机构医务科确认盖章的《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》,收原件(1份);
    2
、二级以上(含二级)医疗机构出具的相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果,验原件收复印件(1份);
    3
、疾病诊断证明书(医院盖章),收原件(1份);
    4
、原《特定病种门诊专用证》,收原件(1份);
    5
、身份证和社会保障卡,验原件。
   
二、参保人医疗人员身份变更:
    1
、《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》收原件(1份);
    2
、原《特定病种门诊专用证》,收原件(1份);
    3
、身份证和社会保障卡,验原件。

 

 

16

门诊特定病种专用证年审的条件和办理的手续

    一、条件:
    1
、参加江门市城镇职工基本医疗保险的蓬江区参保人(含公务员);
    2
、申办了“恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 、慢性肾功能不全(需透析)、肺结核活动期间、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)”特定病种门诊待遇的参保人;
    3
、满48周、72周的慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)的参保人。
   
二、携带以下资料参保地所属的社保经办机构办理:
    1
、填写《江门市特定病种门诊年审表》并到相关医院确认盖章,收原件(1份);
    2
、近半年相关病种的病历或出院小结、用药清单.近期检查报告单,验原件收复印件(1份);
    3
、疾病诊断证明书(需经医务科确认盖章),收原件(1份);
    4
、身份证(验原件)、社会保障卡(验原件)和《特定病种门诊专用证》(验原件);
    5
、代办的话,还需提供代办人身份证。

 

 

17

怎样办理个人选定门诊定点医疗机构

    1、续保的,一般选定上年度门诊定点的基层医疗机构
    2
、新参保的,应到参保所在地基层服务机构登记造册,并选定一个基层医疗机构作为门诊定点。
    3
、下一社保年度需变更门诊定点的,应于今年10月至11月到参保所在地基层服务机构办理变更手续。不办理个人门诊定点医疗机构变更手续的,系统自动默认为原选定的个人门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后,1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的,不能享受普通门诊统筹待遇。

 

 

18

城乡居民基本医疗保险的市外转院住院诊疗

    (一)市外转院诊疗的条件
  1、参保人病情复杂、危重,经本地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的。
  2、本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难
病症。
  (二)市外转院诊疗的程序
  1、由定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》,经医务科审核后盖章,由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。
  2、病情危急者,经专科主任或医务科批准后先行转院,参保人或其亲属在2个工作日内报参保所在地社会保险经办机构核准。
  (三)市外转院诊疗的要求
  1、参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用,医保统筹基金不予支付。
  2、参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医,本着逐级转诊、就近治疗的原则,经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

 

 

19

城乡居民基本医疗保险享受待遇的时间

    参保人在社保年度(每年11日至1231日)内可按规定享受相应的医保待遇。符合条件的中途参保人,从缴费成功的次月1日起可享受医保待遇。其中本市户籍新生儿,出生后3个月内参保的,可从出生之日起享受医保待遇。

 

 

20

城乡居民基本医疗保险的费用如何结算?

    参保人凭身份证和江门市社会保障卡进行医疗费用结算。
   
(一)定点医疗机构住院结算办法
  参保人必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社会保障卡和身份证(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),并办理住院登记手续。参保人出院时,应按规定支付由个人应支付的费用。
   
(二)定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊办理门诊医疗费用结算办法
   
参保人应向定点医疗机构提交本人社会保障卡、身份证、或专用证,按规定支付由个人应支付的费用。
   
(三)未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊结算办法
  由个人现金垫付后,分别持以下资料原件(其他代件或复印件无效),在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后,应在2个工作日内,由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
  1、零星报销住院治疗费用需提交以下资料
  身份证、社会保障卡、医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法
定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
  2、零星报销特定门诊费用需提交以下资料
  身份证、社会保障卡、特定病种门诊证、法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
  参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社会保障卡金融账户,如无社会保障卡参保人还需提供本人银行卡或本人结算户存折。
  (四)未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。
(五)大病保险结算与基本医疗保险结算同步,通过信息系统联网,采用“一单式”即时结算。

 

 

21

参加城乡医疗的人员可以办理异地约定医疗机构吗?

    参加城乡医疗的参保人员不能办理异地约定医疗机构。

 

 

22

参加城乡医疗期间,参保人在单位工作,单位可以为参保人参保职工医疗吗?

    可以,但职工医疗保险的待遇和城乡医疗保险的待遇只能享受其中一种,不能重复享受待遇。

 

 

 

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