江门市医疗保障局蓬江分局关于2025年度法治政府建设情况的报告

区委、区政府：

2025年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，省、市、区关于法治政府建设的决策部署，紧扣医保事业高质量发展主线，以法治思维推动医保治理体系和治理能力现代化，为保障人民群众医疗保障权益、维护医保基金安全、促进医保事业健康发展提供了坚实法治保障。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

一、2025年法治政府建设工作成效

（一）强化组织领导，夯实法治建设责任

坚持党对法治政府建设的全面领导，将法治建设纳入全局重点工作统筹推进。通过定期召开局长办公会议，研究部署行政执法工作，全程督办落实；紧扣法治主线，聚焦基金安全、服务下沉、执法规范三大领域，推动医保工作依法高效运行。

（二）完善制度体系，提升依法决策水平

联合蓬江区人民法院、区人民检察院、区公安分局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局等部门，建立蓬江医保基金突出问题专项整治部门间工作协作机制，聚焦医保基金突出问题专项整治工作进展，定期召开调度会议。同时，强化法律顾问作用。聘请专业律师团队担任法律顾问，参与合同审核、行政复议应诉、疑难案件研讨等工作，全年提供法律咨询，有效防范法律风险。

（三）多措并举，提升医保基金监管水平

一是提升联合执法水平。整合医保、卫健、市场监管等部门资源，建立“综合监管+专项检查+智能监控”三位一体执法体系，全年开展日常巡查、专项检查、飞行检查，覆盖定点医药机构。二是严格规范执法程序。全面推行行政执法“三项制度”（公示制度、全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度），统一执法文书模板，配备执法记录仪，实现执法过程全留痕，全年无因程序违法被撤销或败诉案件。三是创新智慧监管手段。依托国家医保信息平台，运用大数据分析、智能监控等技术，筛查异常诊疗行为线索，精准锁定欺诈骗保高风险机构，追回违规使用医保基金，基金监管效能显著提升。

（四）开展执法执勤行动和加强动态管理，成绩显著

一是依法开展行政检查。对7家蓬江区定点医疗机构开展行政检查，立案6宗，共责令定点医药机构退回违规金额61.29万元，缴纳行政处罚罚款26.02万元。二是加强医药机构协议管理。采取日常检查、专项检查、智能筛查等多种监管方式相结合，对定点医药机构进行全覆盖协议检查。截至目前，共追回违规金额167.83万元。三是引导行业自律。组织全区定点医疗机构开展自查自纠工作，截至目前，已有462家定点医药机构提交自查自纠报告，涉及违规金额2302.98万元。四是完善医保基金智能监管体系。逐步推动二级以上定点医疗机构实现事前、事中监管，蓬江区共有22家定点医疗机构接入事前提醒，其中医保结算等级一级及以上定点医疗机构有9家。全面应用智能监控系统，截至目前，已追回智能监控发现的违规金额96.71万元。五是建立“驾照式记分”机制。采用12分动态管理模式，将记分结果与定点医药机构相关人员参与医保服务的资格紧密挂钩，有力强化医保基金监管的精准性和威慑力。截至目前，已就处方管理不规范和违规收费等问题，对15名违规执业医师、护士、药师等人员实施各记3分处理。

（五）依法做好医疗保障待遇相关工作

全面落实《关于公布2025年度江门市职工基本医疗保险（含生育保险）缴费标准的通知》（江医保发〔2024〕123号）、《关于公布2025年度江门市基本医疗保险（含生育保险）待遇标准的通知》（江医保发〔2024〕120号）、《关于公布2025年度江门市医疗救助待遇标准的通知》（江医保发〔2024〕119号）文件要求，保障参保职工、居民的医保权益，落实困难群体救助帮扶政策。

（六）强化监督制约，保障权力规范运行

自觉接受党内监督、人大监督、司法监督和社会监督，确保行政权力在法治轨道上运行。畅通12345政务服务热线、全年受理群众诉求。严格执行政务公开制度，保障群众知情权、参与权、监督权。对执法过程中发现的慢作为、不作为问题及时约谈提醒，未发生行政执法人员违纪违法事件。

二、存在的主要问题

尽管2025年法治政府建设取得一定成效，但对照上级要求和群众期待，仍存在以下短板：

（一）执法力量较为薄弱。随着医保基金监管范围扩大、难度增加，基层执法人员数量不足、专业能力有待提升，难以满足精细化监管需求。

（二）法治宣传针对性需加强。部分群众对医保政策的理解仍停留在表面，对欺诈骗保的危害性认识不足，普法形式还需进一步创新。

（三）部门协同机制有待完善。医保基金监管涉及多部门职责，跨部门信息共享、联合惩戒的常态化机制尚未完全建立，影响监管合力。

三、2026年法治政府建设工作计划

2026年，我局将以更高标准、更实举措推进法治政府建设，重点抓好以下工作：

（一）持续深化法治理论学习

深入学习贯彻习近平法治思想，纵深推进法治医保建设。不断提升医保行政执法质量，强化行政执法全过程监督，深入推进医保治理法治化，切实提升医保经办服务水平，提升干部职工运用法治思维和法治方式解决问题的能力。

（二）进一步提升依法行政能力

以习近平法治思想为指导，坚持依法治理与普法相结合，集中开展执法知识和业务培训，通过法制讲座、自学等多种形式，让全体干部职工尤其是行政执法人员学懂弄通医疗保障领域的各项法律法规以及规章制度，进一步强化法律素质和依法行政观念，形成自觉遵法守法用法的良好氛围，不断提高政策理论素养和依法行政工作水平。

（三）进一步强化医保基金监管

依法打击欺诈骗保行为，开展定点医药机构行政检查和整改落实工作，做好投诉举报受理查处，加强基金监管宣传，曝光典型案例。健全医疗保障领域违法行为查处协调机制，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

（四）加大医保政策法规宣传力度

通过报纸、电视、微信、新媒体等传播媒介，加大对医保政策法规的宣传力度，推动主流媒体宣传医保政策法规常态化，不断增强辖区内群众的法律意识，提高群众对医保政策的知晓率，推动医保政策法规深入人心。

（五）充分发挥法律顾问的作用

在坚持以“事前防患和事中控制法律风险为主、事后法律补救为辅”的原则下，积极推进法律顾问工作向行政执法各个领域延伸，由传统的法律咨询、合同审查等服务性工作做好风险防控、决策支持、纠纷化解、法治保障。

（六）推进落实信息公开工作

通过市医保局门户网站、微信公众号等媒介，依法依规公开政务信息及工作动态，不断增强信息公开实效，依法保障群众知情权、参与权和监督权。

专此报告。

                                                       江门市医疗保障局蓬江分局

                                                              2025年12月26日